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腹主动脉瘤的辅助检查与治疗

发布时间:2011-10-20 11:02:05 作者:百年养生网 出处:百年养生网
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辅助检查 超声作为腹主动脉瘤的首选检查方法,常在人群普查和急诊情况下使用。数字减影血管造影(DSA)、计算机X线断层扫描(CT)、核磁共振成像(MRI)均可明确诊断腹主动脉瘤,并为治疗提供依据。 治疗 药物治疗对动脉瘤本身无作用,出现夹层动脉瘤时,用降压药控制血压,可延缓动脉瘤破裂。中药治疗亦是针对伴随疾病,而不是动脉瘤本身。手术是腹主动脉瘤唯一有效的治疗方法。近年来由于术中、术后监护技术的发展,新的血管移植物的采用和血管吻合技术的提高,腹主动脉瘤择期手术死亡率降到2% ~5%,而非手术治疗病人的死亡率要高2~3倍。 1.术前评估 腹主动脉瘤选择性手术的死亡原因除技术因素外,主要问题是病人心、肺、肾功能异常。因此在术前系统评估这三种脏器的功能十分必要。 (1)病人如有较明显的限制性肺功能障碍,要做肺功能检查,必要时可选用支气管扩张治疗。如有咳嗽、咳痰,则需做理疗和痰培养,任何潜在的感染都要在术前予以纠正。 (2)肾功能评估可通过血浆中电解质、肌苷含量以及CT检查肾脏大小形态来衡量。肾功能不良者手术的死亡率相当高。对于肌苷浓度大于30mg/L的病人做动脉瘤切除要十分小心,如腹主动脉瘤直径小于6.5cm最好放弃手术。 (3)腹主动脉瘤术后病死率最高的原因是心脏疾患。许多腹主动脉瘤病人伴有不同程度的冠脉疾病,其中绝大多数可以耐受手术,严重的冠脉疾病,术后往往因心脏病变加重而死亡。心脏的术前评估与治疗策略见表2-6。   2.手术指征 当腹主动脉瘤直径>7cm时,一年内发生破裂的机率超过20%,但即使直径<5cm,破裂的机率仍有10%。另外,病人伴有慢性肺部疾患和高血压时,动脉瘤直径并非按常规预想的每年增长0.5cm,有时增长速度很快。因此腹主动脉瘤的手术指征应考虑以下原则:(1)当腹主动脉瘤直径>4cm即应考虑手术治疗,此时做选择性手术的死亡率较低,5年存活率也较大。 (2)病人有很高的手术危险性或预期生存期不长,则腹主动脉瘤破裂的危险性和以上因素可以平衡,无需手术。 (3)腹主动脉瘤的直径在6~7cm,一年内破裂率为8~10%,需限期手术治疗;直径>7cm需立即手术,除非手术预期死亡率超过10%或预期生存期低于24个月者。 (4)症状明显的腹主动脉瘤、动脉瘤有迅速扩大征象、动脉瘤侵犯邻近脏器、动脉瘤引起肠道出血、主动脉-腔静脉瘘、囊状主动脉瘤和伴有感染的主动脉瘤,应急诊或限期手术治疗。 3.手术治疗的早期并发症 (1)术中出血 术中损伤大静脉是引发严重出血最常见的原因。右髂动脉下方的左髂总静脉最易损伤。避免静脉损伤的关键是游离静脉要轻柔,钳夹阻断髂动脉时,解剖仅限于动脉的前2/3部分。另外,运用Fogarty导管阻断动脉可避免过多的动脉游离。 预先了解髂总静脉是否变异有助于预防出血。 (2)松钳性低血压 松钳性低血压的主要原因有三个:①阻断的主动脉恢复通畅后,血流进入扩张的远端血管,造成后负荷显著下降。②远端组织恢复血流后,缺血组织乏氧代谢产生的大量血管活性物质、钾和酸性产物被带回循环,引起心收缩力降低。③血流恢复后,远段静脉容受力提高,第三腔室丢失增多都会造成前负荷减小,心输出量也随之减少。防范措施包括:①一侧动脉吻合完成后即恢复该侧动脉血流。②在松血管钳时征求麻醉师的意见,待血容量稳定后缓慢松钳。 (3)肾衰竭 肾衰竭占腹主动脉瘤术后死亡率的3% ~12%。 减少术中低血压、改善容量复苏状况、缩短主动脉钳夹时间可降低肾衰竭的发生率。在主动脉钳夹开放前15~30分钟,预防性使用甘露醇12.5~25g,或同时应用呋塞米20~40mg有助于改善肾循环。另外,主动脉造影后不宜即刻手术,应延迟一天,并且嘱病人多饮水。有证据表明,肾衰竭一旦发生,透析不能挽救病人,只是拖延死亡时间。 (4)胃肠道并发症 由于手术涉及到肠系膜基底部解剖和内脏广泛移位,因而胃肠道并发症如呕吐、腹泻、腹胀、周期性便秘等持续时间长且严重。最严重的并发症是“缺血性结肠炎”,主要原因是肠系膜下动脉被结扎,因此手术时尽量保留一根髂内动脉,必要时考虑做肠系膜下动脉重建手术。“缺血性结肠炎”术后最初8~12小时内需补充大量额外液体,其他征象包括血性腹泻、结肠扩张、腹膜刺激征、不能解释的发热和白细胞计数增加。出现以上征象时需做结肠镜检查,判断缺血程度和病变范围,治疗因人而异。 (5)输尿管损伤 输尿管损伤是急症手术最常见的并发症。 在择期手术中,输尿管常因动脉瘤、纤维化或炎症导致扭曲而误伤。一旦输尿管损伤,应立即修补。 (6)远端动脉栓塞或血栓形成 一侧或双侧下肢动脉急性阻塞是腹主动脉瘤术后灾难性的并发症。急症修补破裂的腹主动脉瘤时,由于不用肝素抗凝,阻断主动脉可能造成远端动脉血栓形成。另外,近端被钳夹的动脉上方形成的栓子会在恢复灌流后冲向远侧肢体。如术中发现动脉回血不畅,应做髂、股动脉探查,或用Fogarty导管取栓。 (7)微小血栓 微小血栓阻塞在趾动脉,而足背和胫后动脉搏动仍然存在,这称为“垃圾足”,症状严重时可引起持续疼痛和皮肤溃烂,甚至需要截肢。术后可用血管扩张药、溶栓药和抗凝药逐渐缓解。 (8)人造血管感染 移植物感染是腹主动脉瘤术后最致命的并发症之一,占整个腹主动脉瘤术后死亡率的25% ~50%,一般在术后30天内发生。术前预防性使用抗生素,术中使用含抗生素的冲洗液可有效防止移植物感染。为防止形成主动脉-肠瘘,主动脉和肠道之间要隔开,一般将动脉瘤壁包裹人造血管同时关闭壁腹膜即可达到目的。 4.手术晚期并发症 术后晚期并发症包括主动脉-肠瘘和移植血管阻塞等。最多见的是吻合口动脉瘤,发生率约为6%。吻合口动脉瘤一般没有症状,除非突然破裂或发生栓塞。预防措施主要是控制高血压和应用人造血管的病人要定期随访。 5.腹主动脉瘤腔内治疗 血管腔内介入技术是治疗各类血管疾病的一大趋势,该方法具有微创、效果可靠的特点,摒弃了传统大血管手术创伤大、出血多、死亡率高的缺点,使许多原来无法耐受开放手术治疗的病人又获得了治疗机会。血管腔内介入治疗腹主动脉瘤又称经皮内支架主动脉瘤隔离术,手术是将一带支架的人造血管通过导管释放于腹主动脉,封闭动脉瘤近远端颈部使动脉瘤壁与动脉循环隔离,从而达到防止动脉瘤破裂,又能保持管腔通畅的目的。我国北京、上海等地在1997年已开展了这项技术并用于治疗腹主动脉瘤。腹主动脉瘤直径为5cm或更大时即有腔内介入治疗指征。治疗前病人需做螺旋CT和数字减影血管造影,根据结果选择合适的支架。目前腔内介入治疗腹主动脉瘤成功率超过90%。需要指出的是,任何介入治疗都需要有成熟的动脉瘤外科技术做保证,因为许多因素会导致腔内治疗失败,而改行外科手术。 介入治疗失败的主要原因有: (1)假体释放失败,它包括以下因素①不能插入导管鞘,因此无法导入内支架。②由于主-髂分叉成角太大或因为假体短臂无法旋转,造成其开口不能与髂总动脉起始端匹配,而使假体短臂无法接上延伸。出现以上情况,一般只能放弃腔内治疗。 (2)有时支架完全释放在正确的位置,但不能达到封闭动脉管壁的目的,造成内漏。以上情况可采用另外的气囊进行扩张或再施放支架来纠正,如仍不能封闭内漏,则只能采取手术治疗。腔内介入治疗是一项崭新的治疗技术,目前还处在探索阶段。尽管近期疗效不错,远期通畅率还需近一步观察。 上一篇:腹主动脉瘤的临床表现与检查 下一篇:什么是胆道蛔虫病

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